問診票事前記入medical questionnaire

院内での待ち時間短縮のためにも、事前の問診票記入にご協力をお願い致します。
問診票(風邪症状・発熱のある方その他症状で初診の方)を印刷してご記入の上お持ちいただくか、
本ページ下部のWEB問診票にて必要事項をご記入の上送信ください。

お名前
フリガナ
性別
当院のIDをお持ちの方はご入力ください
メールアドレス
電話番号
年齢
身長
cm
体重
kg
体温
いつ頃からどのような症状がでましたか
以下のあてはまる症状にチェックをしてください(複数回答可)
腹部の図
現在妊娠されていますか

「している」と答えた方は何ヶ月かご記入ください

授乳中ですか
アレルギーがあれば症状も含めご記入ください(花粉症も含む)
今までかかった病気や怪我をご記入ください(検診や健診での指摘項目を含む)
現在使用中の薬や注射があればご記入ください(お薬手帳に記載があれば結構です)
飲酒の習慣はありますか

「有」と答えた方は、種類と1日当たりの飲酒量をご記入ください

喫煙の習慣、または過去に喫煙歴がありますか

「有」と答えた方は1日当たりの本数を、禁煙中の方の場合は喫煙期間もご記入ください

ご家族で以下の病気にかかられた方がいればチェックをしてください(続柄も記入ください)